خطاهاي انساني-ساختاري

خطاهاي انساني به آن دسته از اشتباهاتي اطلاق مي شود كه ارتباط مستقيمي با مشخصات وفاكتورهاي انساني به واسطه ساختار اندامي،مغزوتفكر، فيزيولوژي و عادات زندگي وي دارد وخطاهاي ساختاري به اشتباهاتي از قبيل نواقص طراحي، ساخت، نصب يا راهبري و دستورالعمل هاي مرتبط با آن مرتبط مي باشد.

تحليل خطاهاي انساني بر مبناي نرخ بهره وري

ارتباط منطقي بين محدوده توانمندي پرسنل با وظايف محوله فاكتور موثري بر نرخ شكل گيري خطاهاي انساني است. بر مبناي گفتار هالناجل خطا به فعلي اطلاق مي گردد كه نتايج مورد نظر از آن حاصل نشده يا به پيامدهاي نامطلوبي منتج گردد. با توجه به شكل شماره 1 موقعيت A از لحاظ تحليل همزمان به وقوع خطا و بهره وري نامناسب اشاره دارد در حاليكه نيروي انساني توانمند در موقعيت Bهمزمان به هر دو نتيجه بهره وري و نتايج فارغ ازخطا دست مي يابد.

به طور نمونه نحوه جذب نيروهاي اخير در سمت هاي سازماني صنعت نفت در غالب طرحنخبه گرايي بر مبناي نخبه تحصيلي و بدون در نظر گرفتن سايرمشخصات توانمندساز پرسنلي مورد نياز كه سالها آزموده شده است مانند توانايي هاي شخصيتي براي كار در شرايط پراسترس و سنگين،مسئوليت پذيري، بهره هوش هيجاني، قابليت تطبيق با محيط هاي كاري صنعتي، نفوذ در تيم هاي كاري و پذيرفتن عضويت تيم كاري و امثال هم كفه توانمندي نيروي انساني را سبكتر كرده و پتانسيل بروز خطا و عدم بهره وري را به شدت افزايش خواهد داد.

دسته بندي خطاهاي انساني و ساختاري بر اساس Genotypes & Phenotypes

با توجه به دسته بندي هاي جديدي كه ساختار عملگراي انساني را با سيستم هاي زيستي مقايسه مي نمايد،تعاريف مشابهي نيز با واژگان زيستي از طبيعت خطا بر اساس ژنوتيپ و فنوتيپ ارائه مي نمايد. خطاي ژنوتيپ به خطاهاي ساختاري و عموماً بر اساس خطاهاي همراه با طراحي، ساخت، نصب، تعميرات و زيرساخت اطلاق مي گردد كه معمولاً نيز تا به محك عمل گذارده نشده قابل تشخيص و كنترل نخواهد بود، اينگونه خطاها در صورت وقوع حتي در مواجهه با عمليات انساني كاملاً صحيح منجر به جمع جبري خطا خواهند گرديد. خطاي فنوتيپ بر خلاف نمونه ژنوتيپ قابل مشاهده و اندازه گيري است و با سوار شدن بر خطاي ژنوتيپ رخ مي نمايد.به طور مثال در بررسي حادثه اي كه در اثر عدم پيش بيني طراحي گذرگاه فرار در يك محوطه صنعتي رخ داده، قرباني هيچ انتخابي براي دور ماندن از پيامد انفجار پيش رو نداشته است و در نتيجه ضمن به تله افتادن در گوشه اي متراكم ازتجهيزات تلف شده است.اين در حالي است كه طبق بررسي موضوعاتي از قبيل اخذ مجوز ورود، كار گرم و شرايط محوطه با خطا انجام نگرفته ولي جمع جبري حادثه حاوي خطاي ژنوتيپ طراحي در پيش بيني گذرگاه فرار بوده است.

در بررسي حوادث بسياري در صنعت نفت كشورمان معضل اساسي عدم حضور نيروهاي متخصص طراحي HSE در فاز مطالعات اوليه،مهندسي و تفصيلي طرح هاي بزرگ و عدم پيش بيني بسياري از اين نكات باعث گرديده تا با حوادثي با دامنه گسترده و منجر به خسارت هاي جاني و مالي روبرو باشيم و پس از حادثه به كمبودهاي اين نگاه پي ببريم. عمر سامانه مديريتي ايمني، بهداشت و محيط زيست در صنعت نفت كشور عزيزمان به زحمت به يك دهه مي رسد در حاليكه عمر ايمني صنعتي در محوطه هاي عملياتي صنعت نفت كشور شايد در حدود يك قرن باشد، ولي ايمني صنعتي با رويكرداپراتوري با مفاهيم طراحي ايمني آتش،طراحي ملزومات محدوده هاي خطر و ارزيابي ريسك در فاز طراحي تفاوت عمده اي دارد
كه نياز به تحصيل دانش و تجربه همزمان داشته و عدم حركت به سمت اخذ اين لايه از دانش موجبات بروز خطاهاي ژنوتيپ رافراهم مي سازد

خطاي انساني و تقصير

در بررسي خطاهاي انساني و ساختاري،مضمون سومي نيز مطرح گرديده كه از آن با واژه "تقصير" ياد مي كنند. بلافاصله پس از بروز حادثه گرايش عمومي و رسانه اي جامعه براي روشن شدن علت هاي حادثه از طريق معرفي مقصر يا مقصرين بروز آن وجود دارد.اين گرايش تاثير بسياري زيادي بر مديريت هاي سنتي و غيرعلمي گذارده و فشارهاي رسانه اي-عمومي در سازمان محل يا مسبب وقوع حادثه با اندك فاصله زماني تبديل به فشارهاي سازماني از بالابه پايين گرديده كه در نهايت تبديل به جمع آوري گزارش حادثه باعناوين اصلي مسببين حادثه و عواقب مترتب آن خواهد گرديد.دراين چرخه ناقص با توجه به معرفي شخص يا اشخاصي كه عناوين و درجات متفاوتي از تقصير بروز حادثه را به گردن دارند،آسيب شناسي حادثه به مضموني دست چندم بدل شده و سازمان باكاستن بار رسانه اي حادثه در فازي قرار مي گيرد كه بسياري از وظايف پسا حادثه را به فراموشي مي سپارد. با توجه به قرباني شدن شخص يا اشخاصي حين حادثه و افراز تقصير به مشاراليها و عدم حضور متوفي در دفاع از عملكرد منجر به تقصير ياد شده عملاً صورت مسئله بدون آسيب شناسي محو خواهد گرديد.تعدد و تكرار حوادث مشابه در جهان صنعتي طي چند دهه اخيرباعث گرديد كه رويكرد سنتي مقصريابي مورد بازنگري قرار گرفته و راهكارهاي موثرتري مبتني بر شناسايي خطاهاي ساختاري و رفع آنها استوار گردد.
با توجه به آمار تكان دهنده ارتباط مستقيم بيش از 80 درصدحوادث حوادث با خطاهاي انساني و عدم شناخت كارشناسانه اينگونه خطاها بعنوان زيربناي ارزيابي ريسك ها و خطرات صنعتي در كشورمان تمركز بر رويكردهاي نويني چون رفتارهاي ايمني بنيان ) Behavior Based Safety-BBS (، مطالعه و استقرار ساختارهاي فرهنگي مبتني بر ايمني در محيط هايصنعتي مورد لزوم و مداقه مي باشد.

راهكار پيشنهادي:

گذراز دوران مقصريابي با سامانه گزارش دهي محرمانهSRS (Confidential Reporting System)يكي ديگر از اين اشكالات، تعارضي است كه بين اصل دستيابيبه حقيقت محض در مورد چگونگي وقوع حادثه و سلسله پيامدهاي آن با احراز تقصير،صلاحيت يا عدم صلاحيت افراد موثر بر حادثه وجود دارد.با توجه به تهديد دائمي امنيت شغلي در بازار كار،افزودن بار ذهني انواع جرايم،توبيخ ها،عدم صلاحيت احراز سمت يا شغل ضد انگيزشي است كه حلقه مطلعين درخصوص واقعيت هاي بروز حادثه را به حداقل يا صفر مي رساند هيچگونه بازخوردي براي شبيه سازي واقعي حادثه و آسيب شناسي عميق آن باقي نمي گذارد.ساختارهاي حقوقي ناظر بر رسيدگي به جرايم وقوع حادثه نيزمعمولاً فرصتي براي پرداختن ريشه اي به آسيب حادث گرديدهصرف ننموده و فقط به شواهدي براي صدور حكم قضايي بسنده مي كنند و يكبار ديگر فرصت براي موشكافي حقيقت هاي مورد نياز ريشه يابي علت هاي حادثه از دست مي رود. يكي از اشكلات عمده به روش مقصريابي اثرات كوتاه مدتي است كه در سازمان به عنوان تكنيك كاهش ريسك باقي خواهد گذارد و عملاً زيرلايه حادثه بدون شناسايي و تغيير باقي خواهد ماند. با توجه به معضلاتي از اين دست راهكار نويني براي تهيه گزارش حادثه با رعايت اصل محرمانه ماندن مشخصات شاهدين اصلي حادثه در نزد ساختار گزارش دهنده و مستقل ماندن نهاد مذكور از سازمان حادثه ديده به صورت تاسيس نهادهايي با نامCRS (Confidential Reporting System)در دستور كار كشورهاي توسعه يافته و صنعتي قرار گرفته است. باتوجه به بلوغ سازمان هايي كه به تاسيس چنين نهادي باور داشته اند،شخص يا اشخاص دخيل يا شاهد بر بروز حادثه با اطمينان به محرمانه ماندن مشخصاتشان و امنيت در قبال مسائلي از قبيل جرايم سازماني، توبيخ يا هرگونه تهديد براي امنيت شغلي شان به اين سيستم شخص ثالث مراجعه كرده و با انواع مصاحبه،گزارش و شبيه سازي كمك شاياني به يافتن زيرلايه هاي خطاي بوقوع پيوسته مي نمايند.به طور نمونه سازمان هاي متولي ترابري زميني، ريلي و هوايي بريتانيا از 3 دهه قبل به چنين نهادهايي مجهز گرديده اند.

منبع:چشم انداز نفت