خطاهای انسانی-ساختاری

خطاهای انسانی به آن دسته از اشتباهاتی اطلاق می شود که ارتباط مستقیمی با مشخصات وفاکتورهای انسانی به واسطه ساختار اندامی،مغزوتفکر، فیزیولوژی و عادات زندگی وی دارد وخطاهای ساختاری به اشتباهاتی از قبیل نواقص طراحی، ساخت، نصب یا راهبری و دستورالعمل های مرتبط با آن مرتبط می باشد.

تحلیل خطاهای انسانی بر مبنای نرخ بهره وری

ارتباط منطقی بین محدوده توانمندی پرسنل با وظایف محوله فاکتور موثری بر نرخ شکل گیری خطاهای انسانی است. بر مبنای گفتار هالناجل خطا به فعلی اطلاق می گردد که نتایج مورد نظر از آن حاصل نشده یا به پیامدهای نامطلوبی منتج گردد. با توجه به شکل شماره 1 موقعیت A از لحاظ تحلیل همزمان به وقوع خطا و بهره وری نامناسب اشاره دارد در حالیکه نیروی انسانی توانمند در موقعیت Bهمزمان به هر دو نتیجه بهره وری و نتایج فارغ ازخطا دست می یابد.

به طور نمونه نحوه جذب نیروهای اخیر در سمت های سازمانی صنعت نفت در غالب طرحنخبه گرایی بر مبنای نخبه تحصیلی و بدون در نظر گرفتن سایرمشخصات توانمندساز پرسنلی مورد نیاز که سالها آزموده شده است مانند توانایی های شخصیتی برای کار در شرایط پراسترس و سنگین،مسئولیت پذیری، بهره هوش هیجانی، قابلیت تطبیق با محیط های کاری صنعتی، نفوذ در تیم های کاری و پذیرفتن عضویت تیم کاری و امثال هم کفه توانمندی نیروی انسانی را سبکتر کرده و پتانسیل بروز خطا و عدم بهره وری را به شدت افزایش خواهد داد.

دسته بندی خطاهای انسانی و ساختاری بر اساس Genotypes & Phenotypes

با توجه به دسته بندی های جدیدی که ساختار عملگرای انسانی را با سیستم های زیستی مقایسه می نماید،تعاریف مشابهی نیز با واژگان زیستی از طبیعت خطا بر اساس ژنوتیپ و فنوتیپ ارائه می نماید. خطای ژنوتیپ به خطاهای ساختاری و عموماً بر اساس خطاهای همراه با طراحی، ساخت، نصب، تعمیرات و زیرساخت اطلاق می گردد که معمولاً نیز تا به محک عمل گذارده نشده قابل تشخیص و کنترل نخواهد بود، اینگونه خطاها در صورت وقوع حتی در مواجهه با عملیات انسانی کاملاً صحیح منجر به جمع جبری خطا خواهند گردید. خطای فنوتیپ بر خلاف نمونه ژنوتیپ قابل مشاهده و اندازه گیری است و با سوار شدن بر خطای ژنوتیپ رخ می نماید.به طور مثال در بررسی حادثه ای که در اثر عدم پیش بینی طراحی گذرگاه فرار در یک محوطه صنعتی رخ داده، قربانی هیچ انتخابی برای دور ماندن از پیامد انفجار پیش رو نداشته است و در نتیجه ضمن به تله افتادن در گوشه ای متراکم ازتجهیزات تلف شده است.این در حالی است که طبق بررسی موضوعاتی از قبیل اخذ مجوز ورود، کار گرم و شرایط محوطه با خطا انجام نگرفته ولی جمع جبری حادثه حاوی خطای ژنوتیپ طراحی در پیش بینی گذرگاه فرار بوده است.

در بررسی حوادث بسیاری در صنعت نفت کشورمان معضل اساسی عدم حضور نیروهای متخصص طراحی HSE در فاز مطالعات اولیه،مهندسی و تفصیلی طرح های بزرگ و عدم پیش بینی بسیاری از این نکات باعث گردیده تا با حوادثی با دامنه گسترده و منجر به خسارت های جانی و مالی روبرو باشیم و پس از حادثه به کمبودهای این نگاه پی ببریم. عمر سامانه مدیریتی ایمنی، بهداشت و محیط زیست در صنعت نفت کشور عزیزمان به زحمت به یک دهه می رسد در حالیکه عمر ایمنی صنعتی در محوطه های عملیاتی صنعت نفت کشور شاید در حدود یک قرن باشد، ولی ایمنی صنعتی با رویکرداپراتوری با مفاهیم طراحی ایمنی آتش،طراحی ملزومات محدوده های خطر و ارزیابی ریسک در فاز طراحی تفاوت عمده ای دارد
که نیاز به تحصیل دانش و تجربه همزمان داشته و عدم حرکت به سمت اخذ این لایه از دانش موجبات بروز خطاهای ژنوتیپ رافراهم می سازد

خطای انسانی و تقصیر

در بررسی خطاهای انسانی و ساختاری،مضمون سومی نیز مطرح گردیده که از آن با واژه "تقصیر" یاد می کنند. بلافاصله پس از بروز حادثه گرایش عمومی و رسانه ای جامعه برای روشن شدن علت های حادثه از طریق معرفی مقصر یا مقصرین بروز آن وجود دارد.این گرایش تاثیر بسیاری زیادی بر مدیریت های سنتی و غیرعلمی گذارده و فشارهای رسانه ای-عمومی در سازمان محل یا مسبب وقوع حادثه با اندک فاصله زمانی تبدیل به فشارهای سازمانی از بالابه پایین گردیده که در نهایت تبدیل به جمع آوری گزارش حادثه باعناوین اصلی مسببین حادثه و عواقب مترتب آن خواهد گردید.دراین چرخه ناقص با توجه به معرفی شخص یا اشخاصی که عناوین و درجات متفاوتی از تقصیر بروز حادثه را به گردن دارند،آسیب شناسی حادثه به مضمونی دست چندم بدل شده و سازمان باکاستن بار رسانه ای حادثه در فازی قرار می گیرد که بسیاری از وظایف پسا حادثه را به فراموشی می سپارد. با توجه به قربانی شدن شخص یا اشخاصی حین حادثه و افراز تقصیر به مشارالیها و عدم حضور متوفی در دفاع از عملکرد منجر به تقصیر یاد شده عملاً صورت مسئله بدون آسیب شناسی محو خواهد گردید.تعدد و تکرار حوادث مشابه در جهان صنعتی طی چند دهه اخیرباعث گردید که رویکرد سنتی مقصریابی مورد بازنگری قرار گرفته و راهکارهای موثرتری مبتنی بر شناسایی خطاهای ساختاری و رفع آنها استوار گردد.
با توجه به آمار تکان دهنده ارتباط مستقیم بیش از 80 درصدحوادث حوادث با خطاهای انسانی و عدم شناخت کارشناسانه اینگونه خطاها بعنوان زیربنای ارزیابی ریسک ها و خطرات صنعتی در کشورمان تمرکز بر رویکردهای نوینی چون رفتارهای ایمنی بنیان ) Behavior Based Safety-BBS (، مطالعه و استقرار ساختارهای فرهنگی مبتنی بر ایمنی در محیط هایصنعتی مورد لزوم و مداقه می باشد.

راهکار پیشنهادی:

گذراز دوران مقصریابی با سامانه گزارش دهی محرمانهSRS (Confidential Reporting System)یکی دیگر از این اشکالات، تعارضی است که بین اصل دستیابیبه حقیقت محض در مورد چگونگی وقوع حادثه و سلسله پیامدهای آن با احراز تقصیر،صلاحیت یا عدم صلاحیت افراد موثر بر حادثه وجود دارد.با توجه به تهدید دائمی امنیت شغلی در بازار کار،افزودن بار ذهنی انواع جرایم،توبیخ ها،عدم صلاحیت احراز سمت یا شغل ضد انگیزشی است که حلقه مطلعین درخصوص واقعیت های بروز حادثه را به حداقل یا صفر می رساند هیچگونه بازخوردی برای شبیه سازی واقعی حادثه و آسیب شناسی عمیق آن باقی نمی گذارد.ساختارهای حقوقی ناظر بر رسیدگی به جرایم وقوع حادثه نیزمعمولاً فرصتی برای پرداختن ریشه ای به آسیب حادث گردیدهصرف ننموده و فقط به شواهدی برای صدور حکم قضایی بسنده می کنند و یکبار دیگر فرصت برای موشکافی حقیقت های مورد نیاز ریشه یابی علت های حادثه از دست می رود. یکی از اشکلات عمده به روش مقصریابی اثرات کوتاه مدتی است که در سازمان به عنوان تکنیک کاهش ریسک باقی خواهد گذارد و عملاً زیرلایه حادثه بدون شناسایی و تغییر باقی خواهد ماند. با توجه به معضلاتی از این دست راهکار نوینی برای تهیه گزارش حادثه با رعایت اصل محرمانه ماندن مشخصات شاهدین اصلی حادثه در نزد ساختار گزارش دهنده و مستقل ماندن نهاد مذکور از سازمان حادثه دیده به صورت تاسیس نهادهایی با نامCRS (Confidential Reporting System)در دستور کار کشورهای توسعه یافته و صنعتی قرار گرفته است. باتوجه به بلوغ سازمان هایی که به تاسیس چنین نهادی باور داشته اند،شخص یا اشخاص دخیل یا شاهد بر بروز حادثه با اطمینان به محرمانه ماندن مشخصاتشان و امنیت در قبال مسائلی از قبیل جرایم سازمانی، توبیخ یا هرگونه تهدید برای امنیت شغلی شان به این سیستم شخص ثالث مراجعه کرده و با انواع مصاحبه،گزارش و شبیه سازی کمک شایانی به یافتن زیرلایه های خطای بوقوع پیوسته می نمایند.به طور نمونه سازمان های متولی ترابری زمینی، ریلی و هوایی بریتانیا از 3 دهه قبل به چنین نهادهایی مجهز گردیده اند.

منبع:چشم انداز نفت